ПЛАТНАЯ БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНА
Работодатели перечисляют немалые средства в фонд ОМС, но походы к врачам бьют по карману
Что дает нам полис обязательного медицинского страхования, и дает ли хоть что-нибудь, если то и дело приходится оплачивать анализы, обследования, различные манипуляции из собственного кармана? Этот вопрос мы адресовали заместителю начальника отдела защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи краевого фонда обязательного медстрахования Ирине Базнаминой.
Ирина Михайловна рассказала, что система обязательного медицинского страхования в последнее время меняется и разворачивается в сторону пациентов.
Разворот к пациентам
В страховых компаниях появились страховые представители по защите прав застрахованных граждан, то есть нас с вами. Их задача – выстроить систему взаимоотношений между пациентами, медицинскими организациями и страховщиками.
В Ставропольском крае на базе краевого фонда ОМС свыше года работает «горячая линия» 8-800-707-11-35, позвонив на которую можно круглосуточно получить разъяснение о предоставлении медицинской помощи по полису ОМС. В рабочие дни с 09.00 до 18.00 звонки принимают операторы. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни работает режим электронного секретаря. Вы надиктуете свой вопрос и контактные данные, а в рабочее время операторы перезвонят с разъяснениями.
Начиная с этого года, представители страховщика должны сопровождать нас на всех этапах медицинской помощи, взаимодействовать с нами при организации получения медпомощи в системе ОМС, а особенно диспансеризации и профилактических осмотров. SMS-сообщения и звонки от страховых представителей должны напомнить о диспансеризации тем, чья очередь подошла по году рождения.
Как отметила Ирина Базнамина, нас ждут также телефонные опросы, насколько мы удовлетворены организацией проведения диспансеризации. Уже через полгода — с 1 января следующего года — эксперты страховых компаний начнут отслеживать порядок получения медицинской помощи, адекватность проведенного лечения и рекомендаций, качество оказания медицинской помощи.
Нужно понимать, что страховая компания платит за оказанную медпомощь и имеет финансовые рычаги воздействия на лечебное учреждение. Поэтому страховой представитель поможет лишь непосредственно в вопросах оказания медицинских услуг, их доступности, своевременности и качества. Если же речь идет о нехватке врачебных кадров, отсутствии необходимого диагностического оборудования, обеспечении льготными лекарственными препаратами – это компетенция министерства здравоохранения Ставрополья. И обращаться с глобальными вопросами нужно в администрацию медицинской организации или в краевой минздрав.
При необходимости связаться со своим страховым представителем можно лично в офисе или по телефону, указанному в полисе ОМС, на сайтах страховой компании или краевого фонда ОМС.
По полису — только минимум
Бесплатно медицинская помощь по полису оказывается только в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Объем этой помощи ограничен территориальной программой ОМС, утвержденной правительством Ставропольского края.
Наше право на выбор врача, в том числе участкового и лечащего, а также медицинской организации, также не безгранично, а упирается в принцип территориальности. И только когда в поликлинике по месту жительства нет нужного специалиста или оборудования, лечащий врач может направить пациента на обследование в другую клинику, где все это есть. Да и сменить участкового врача можно лишь один раз в год, за исключением переезда. К тому же выбранный доктор должен дать согласие. Но если клиника обслуживает данную территорию, отказать он не вправе.
Пациент может выбрать, в какой стационар ложиться при необходимости. Лечащий врач обязан рассказать, куда в крае можно госпитализироваться с данным заболеванием. Если в нужные сроки там нет мест, придется либо соглашаться на другую медицинскую организацию, либо дожидаться.
В стационарах, включая дневные, пациентов по полису ОМС бесплатно обеспечивают лекарствами и изделиями медназначения в соответствии со стандартами медпомощи и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, который размещен на сайте краевого ФОМС. Практически все обследования, консультации и лечебные процедуры, назначенные в поликлинике или стационаре, должны быть бесплатны.
За плату медицинскую помощь оказывают тем, кто не застрахован по ОМС; при анонимном оказании медицинских услуг; если пациент обратился без направления лечащего врача или вне очереди. Платными также являются не медицинские услуги: бытовые, сервисные, транспортные и иные.
Марина ЧЕРНЫШЕВА
